Osoczowe skazy krwotoczne u dzieci

Osoczowe skazy krwotoczne charakteryzują się większą skłonnością do krwawień, co wynika z niedoborów jednego z czynników krzepnięcia. Czynników jest 13 i zmniejszone wytwarzanie przez organizm jednego z nich może prowadzić do krwawienia. Większość niedoborów ma charakter wrodzony i wykrywana jest we wczesnym dzieciństwie.

Częstość występowania skaz krwotocznych w zależności od niedoboru czynnika krzepnięcia przedstawia tabela 1.

Tab.1

Rodzaj skazy	Częstość występowania
VWD	1:100
Czynnik VIII – hemofilia A	1:5000
Czynnik IX- hemofilia B	1:25000
Czynnik VII	1:500 000
Czynnik V	1:1 000 000
Czynnik X	1:1 000 000
Czynnik XI – hemofilia C	1:1 000 000
Fibrynogen	1:1 000 000
Czynnik XIII	1:2 000 000
Czynnik VIII – hemofilia A	1:100
Czynnik IX- hemofilia B	1:5000

Hemofilia

Hemofilia jest wrodzoną skazą krwotoczną, polegającą na niedoborze lub całkowitym braku jednego z czynników krzepnięcia: czynnika VIII w hemofilii A, lub czynnika IX w hemofilii B.

W zależności od stężenia czynnika VIII lub IX wyróżniamy 3 postacie hemofilii (tab.2):

Tab.2

	poziom czynnika	Krwawienia
Ciężka	< 1%	spontaniczne, po błahym urazie
Umiarkowana	1 – 5%	okazjonalnie spontaniczne, po niewielkich urazach
Łagodna	6 – 30 %	po urazach, zabiegach stomatologicznych lub chirurgicznych

Hemofilia jest chorobą genetyczną, dziedziczoną recesywnie i związaną z płcią. Geny, których dotyczy mutacja, związane są z chromosomem X, co oznacza, że chorują prawie wyłącznie chłopcy, jednak znane są przypadki występowania tej choroby, nawet o ciężkim przebiegu, u kobiet. Kobiety są nosicielkami, z prawidłowym lub zmniejszonym stężeniem czynnika krzepnięcia, i wobec tego mogą mieć objawy łagodnej hemofilii.

Częstość występowania hemofilii A to 1:5000 urodzonych chłopców, zaś hemofilii B 1:25 000 urodzonych chłopców. Istotny klinicznie jest fakt, że u 30% przypadków to sporadyczne zachorowania z powodu nowej mutacji u osoby bez obciążeń rodzinnych

Obligatoryjne nosicielki hemofilii:

Córki mężczyzn chorych na hemofilię
Córka chorego na hemofilię i nosicielki
Matki co najmniej 2 chorych synów
Matki co najmniej 1 chorego syna, w których rodzinie inny krewny choruje na hemofilię

Potencjalne nosicielki hemofilii:
- Córki nosicielek hemofilii
- Siostry mężczyzn chorych na hemofilię
- Matki 1. chorego syna w których rodzinie nikt inny nie chorował na hemofilię

Diagnostyka

Badaniem przesiewowym, zarówno w hemofilii A jak i hemofilii B, jest wydłużenie jednego z czasów krzepnięcia (APTT > 60 sek dla postaci ciężkich), przy prawidłowych pozostałych parametrach układu krzepnięcia. W przypadkach z potwierdzonym wywiadem rodzinnym (nosicielki obligatoryjne, nosicielki potencjalne) sugerowane jest prowadzenie porodu w Oddziale Położniczym współpracujący z Oddziałem Hematologicznym, ze względu na możliwość zabezpieczenie preparatów

W przypadkach z zachorowaniem sporadycznym rozpoznanie zazwyczaj następuje w pierwszym roku życia z powodu niepokojących objawów klinicznych:

Okres noworodkowy- niewyjaśnione krwawienia:
- z miejsc po nakłuciu
- krwiak po domięśniowym podaniu wit.K
- podbiegnięcia krwawe po niewielkim nacisku
- krwawienie śródczaszkowe
- nasilone krwawienie po obrzezaniu
Okres niemowlęcy/wczesnodziecięcy
- nasilone siniaczenie (zespół dziecka maltretowanego)
- krwiaki śródmięśniowe w miejscu podania szczepionki
- krwiaki/wylewy podskórne po nakłuciu żyły
- przedłużone krwawienie przy małym zranieniu
- krwawienia śluzówkowe w trakcie ząbkowania
- krwawienia dostawowe (> 6 mca życia) – OBJAWY NIESPECYFICZNE
  - organicznie ruchomości
  - ból
  - obrzęk +/-
  - nadmierne ucieplenie

Leczenie

Standardem terapeutycznym jest DOMOWE leczenie profilaktyczne, z wykorzystaniem rekombinowanych czynników krzepnięcia, podawanych dożylnie, w dawce i z częstotliwością dopasowaną do indywidualnego zapotrzebowania pacjenta.
Podstawowym celem profilaktyki jest zapobieganie samoistnym krwawieniom dostawowym, a wtórnie rozwojowi artropatii hemofilowej. Artropatia hemofilowa to zwyrodnienie stawu w przebiegu nawracających wylewów. Prowadzi do stopniowego ograniczenia ruchów, deformacji, zaników mięśniowych, upośledzenia funkcji stawów i ograniczenia aktywności pacjenta.
W chwili obecnej w Polsce stosowana jest profilaktyka pierwotna – początek przed lub po wystąpieniu pierwszego krwawienia do stawu i przed ukończeniem 2 r.ż.

Hemofilia nie jest przeciwwskazaniem do aktywności sportowej

sprawne mięśnie są mechanizmem ochronnym stawów
przeciwwskazane są spory kontaktowe
wskazane profilaktyczna podaż czynnika w dniu treningu
koniczna współpraca z trenerem
powikłania – w przypadku powtarzających się wylewów  uszkodzenie/przerost błony maziowe stawu oraz uszkodzenie chrząstki artropatia hemofilowa

Choroba von Willebranda

Choroba von Willebranda (VWD) jest najczęściej występującym w populacji wrodzonym zaburzeniem krzepnięcia. Przyjmuje się, że dotknięty jest nią 1% społeczeństwa, aczkolwiek objawy obserwowane są u 1/1000 osób, zaś dalszej diagnostyce zostanie poddana jedynie 1/10000.

U większości osób z VWD, fenotyp krwawienia jest mniej nasilony niż w przypadku hemofilii.

Objawy:

łatwe siniaczenie
przedłużone krwawienie ze skaleczeń
częste, nawracające krwawienia z nosa
krwawienia ze śluzówek jamy ustnej
nasilone krwawienia menstruacyjne (HMB)
krwawienia po zabiegach stomatologicznych
krwawienia po zabiegach chirurgicznych
nasilone krwawienia poporodowe
wylewy domięśniowe (VWD typ 3)
wylewy dostawowe (VWD typ 3)

Choroba von Willebranda- podział :

TYP 1
- zwykle łagodny
- 60-80% chorych
- defekt ilościowy – zmniejszona produkcja vWF
TYP 2
- zwykle łagodny
- 10-30% chorych
- defekt jakościowy(funkcji) vWF
- podtypy : 2A, 2B, 2M, 2N
TYP 3
- ciężki
- 1-5% chorych
- defekt ilościowy – brak vWF

Leczenie

Niespecyficzne
- kwas traneksamowy (Exacyl): krwawienia śluzówkowe, HMB (tab. VV)
- terapia hormonalna: HMB

Specyficzne  wzrost stężenia cz.VIII/ cz.VW
- typowe krwawienia/zabiegi chirurgiczne: desmopresyna w sprayu 1-2 dawki donosowo lub desmopresyna dożylnie (DDAVP) 0,3 mcg/kg i.v., Podanie leku można powtarzać co 12 godzin, jednak nie dłużej niż przez 3 dni
- w przypadku ciężkiego krwawienia lub braku odpowiedzi na desmopresynę: dożylne podanie koncentratu czynnika VIII zawierającego czynnik von Willebranda w dawce: 50 j.m./kg aktywności czynnika von Willebranda (kofaktora ristocetyny).

Piśmiennictwo:

1. SickKids Handbook of Pediatric Thrombosis and Hemostasis, 2nd, revised and extended edition. Blanchette, V.S. Brandão, L.R.,2017
2. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition.
Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, Kitchen S, Sutherland M, Pipe SW, Carcao M, Mahlangu J, Ragni MV, Windyga J, Llinás A, Goddard NJ, Mohan R, Poonnoose PM, Feldman BM, Lewis SZ, van den Berg HM, Pierce GF. Haemophilia. 2020 Aug;26 Suppl 6:1-158. doi: 10.1111/hae.14046. Epub 2020 Aug 3.
3. von Willebrand disease: Diagnosis and treatment, treatment of women, and genomic approach to diagnosis; Michael Laffan, Jameela Sathar, Jill M Johnsen, Haemophilia; . 2021 Feb;27 Suppl 3:66-74. doi: 10.1111/hae.14050. Epub 2020 Jun 23.
4. Część I: Wytyczne postępowania w hemofilii A i B niepowikłanej inhibitorem czynnika VIII i IX (wydanie zaktualizowane); J.Windyga et al.; Acta Haematologica Polonica, Volume 47, Issue 2, April–June 2016, Pages 86-114

Elżbieta Latos-Grażyńska, Grzegorz Dobaczewski