Anemia aplastyczna w pytaniach i odpowiedziach

Co to jest anemia aplasyczna i jak się objawia?

Anemia aplastyczna jest rzadką chorobą hematologiczną, w której szpik kostny nie działa prawidłowo. Głównym zadaniem szpiku jest produkcja krwinek: erytrocytów, płytek krwi, komórek odpornościowych. W anemii aplastycznej zachodzi uszkodzenie i niewydolność układu krwiotwórczego zlokalizowanego w szpiku kostnym. Szpik kostny nie produkuje czerwonych ciałek, płytek ani granulocytów – taki stan nazywamy pancytopenią. Najczęściej bardzo niskie wartości parametrów w morfologii krwi są przyczyną pilnego przekazania dziecka do oddziału hematologii dziecięcej, gdzie dziecko wymaga transfuzji krwi i dalszej diagnostyki.

Anemia aplastyczna nie jest chorobą nowotworową, ale jest niebezpieczna i wymaga leczenia.

Objawy choroby są związane z pancytopenią (współwystępowania niedokrwistości, małopłytkowości i leukopenii):

1. Niedokrwistość́ – anemia, czyli zmniejszenie ilości erytrocytów (Ery) i tym samym obniżenie wartości hemoglobiny (Hb), powoduje możliwą do zauważana przez opiekuna bladość́ skory i śluzówek, męczliwość́, osłabienie i utratę̨ łaknienia. Dodatkowo lekarz może stwierdzić szmer nad sercem w przypadku bardzo nasilonej i postępującej gwałtownie niedokrwistości.

2. Małopłytkowość́ – trombocytopenia, czyli obniżenie liczby płytek krwi (PLT) prowadzi do powstania wybroczyn, łatwego siniaczenia, krwawienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowego, a nawet krwotoków wewnętrznych. Opiekun może zaobserwować drobne czerwone plamki na skórze nazywane wybroczynami, rodzice często także zgłaszają nadmierne siniaczenie.

3. Leukopenia – obniżenie ilości białych krwinek powoduje zwiększoną podatność́ na infekcje i owrzodzenia jamy ustnej, z mierną reakcją na antybiotykoterapię.

4. Wątroba, śledziona i węzły chłonne z reguły nie są powiększone, chyba, że jest to związane z aktualnie tocząca się infekcją.

Jaka jest przyczyna anemii aplastycznej i czy można się przed nią chronić?

Anemia aplastyczna po raz pierwszy została opisana w 1885 przez Paula Ehrlicha. Natomiast nadal jest to choroba pełna tajemnic i bardzo często jej przyczyny nie udaje się ustalić. U niektórych pacjentów stwierdza się wrodzone mutacje genetyczne predysponujące do pancytopenii (5% chorych). U niektórych pacjentów uszkodzenie szpiku jest spowodowane przez:

– leki (np. niektóre antybiotyki, leki przeciwzapalne, leki przeciwpadaczkowe);

– chemikalia – związki wytwarzane w przemyśle (np. barwniki anilinowe, benzen, środki owadobójcze, pochodne ropy naftowej, rozpuszczalniki organiczne);

– promieniowanie jonizujące.

W większości przypadków dziecko, które zachorowało, nie miało kontaktu z wymienionymi powyżej toksycznymi substancjami. Niszczenie szpiku kostnego może mieć także podłoże autoimmunologiczne, wywołane przez nadmierną odpowiedź układu odpornościowego na infekcję wirusową (np. wirusowe zapalenia wątroby, infekcję wirusem cytomegalii, mononukleozę zakaźną wywołaną przez wirusa Epsteina-Barr EBV) albo jakiś nieznany czynnik.

W związku z tym, że nawet w połowie przypadków czynnik etiologiczny nie zostaje jednoznacznie ustalony, nie ma sposobu na zapobieganie chorobie. W miarę możliwości należy prowadzić zdrowy tryb życia, przestrzegać zasad higieny, unikać zbędnego narażenia na czynniki fizyczne i chemiczne. Dzieci powinny być zaszczepione zgodnie z obowiązującymi schematami.

W jaki sposób można rozpoznać anemię aplastyczną?

Lekarze mogą podejrzewać anemię aplastyczną już na podstawie morfologii krwi obwodowej. Jednak początkowo choroba ta może przypominać także inne choroby szpiku kostnego, np. białaczkę lub wrodzone genetyczne choroby szpiku, dlatego w celu dokładnej diagnozy konieczna będzie biopsja aspiracyjna szpiku kostnego (punkcja szpiku) i trepanobiopsja szpiku. Czasami jedna punkcja nie wystarcza do postawienia ostatecznego rozpoznania i może istnieć konieczność powtórzenia tej procedury. Istnieją międzynarodowe algorytmy diagnostyczne, które zakładają wykluczenie innych chorób szpiku, dlatego diagnostyka anemii aplastycznej jest skomplikowana. Pobrany ze szpiku materiał jest wysyłany do różnych laboratoriów w Polsce i za granicą, dlatego czasami może upłynąć kilka tygodni od zachorowania do postawienia właściwej ostatecznej diagnozy.

Jakie są metody leczenia anemii aplastycznej?

Leczenie anemii aplastycznej w polskich ośrodkach hematologii dziecięcej oparte jest o rekomendacje Europejskiej Grupy Roboczej do spraw anemii aplastycznej, co oznacza, że dzieci w Polsce i za granicą są leczone tak samo. Istnieją dwie metody leczenia anemii aplastycznej. Pierwszą, tak zwaną metodą z wyboru – o najwyższej skuteczności jest przeszczepienie szpiku kostnego. Jest to procedura szczególnie rekomendowana tym pacjentom, którzy mają zgodne genetycznie (w antygenach HLA) rodzeństwo. Przeszczepienie od zgodnego dawcy rodzinnego jest uznane za najskuteczniejsze i najbezpieczniejsze dla pacjenta. W przypadku braku idealnego dawcy podejmuje się próbę leczenia anemii aplastycznej za pomocą farmakoterapii. Taki rodzaj leczenia nazywa się terapią immunosupresyjną lub immunoablacją. Protokół terapii jest złożony i zwykle obejmuje zastosowanie kilku leków na raz. Część z leków ma potencjał immunosupresyjny, to znaczy hamuje układ odpornościowy i zjawiska autoagresywne, które mogły wywołać anemię aplastyczną. Są to takie leki jak: królicza surowica antytymocytarna, glikokortykosteroidy, cyklosporyna. Inne leki mają za zadanie pobudzać szpik kostny do produkcji krwinek: granulocytarny czynnik wzrostu G-CSF pobudza kolonię granulocytów, natomiast eltrombopag stymuluje produkcję płytek krwi. Leczenie immunosupresyjne zaczyna się w oddziale hematologii, gdzie przez kilka dni leki są podawane dożylnie i doustnie. Następnie pacjent przyjmuje już tylko preparaty doustne i będzie mógł kontynuować terapię w domu. Terapia jest długotrwała i trwa wiele miesięcy. Podczas terapii należy wielokrotnie kontrolować morfologię krwi obwodowej, a także monitorować stężenie cyklosporyny w surowicy, wobec tego pacjent początkowo nawet 1-2 razy w tygodniu będzie zgłaszał się na kontrole do lekarza. Ponadto, co kilka tygodni będzie wymagał kontrolnej punkcji szpiku. Efekty terapii są zauważalne dopiero po kilku tygodniach lub miesiącach. Pacjenci, którzy dobrze odpowiedzieli na terapię po kilku miesiącach będą mieli redukowane dawki leków doustnych i jeśli efekty terapii wciąż będą zadowalające, będzie można podjąć próbę całkowitego odstawienia leków immunosupresyjnych. Niestety u niektórych pacjentów poprawa pracy szpiku kostnego może być nieznaczna i niewystarczająca. W przypadku złej odpowiedzi na immunoablację pacjent powinien zostać podany procedurze przeszczepienia szpiku kostnego od dawcy niespokrewnionego.

dr n. med. Elżbieta Wawrzyniak-Dzierżek, lek. Monika Rosa