CEWNIKI CENTRALNE: zalety, wady, zasady użytkowania

Cewnik centralny (cc), stanowi obecnie nieodłączny element terapii przeciwnowotworowej u pacjentów pediatrycznych. Jego obecność umożliwia podawanie choremu cytostatyków (chemioterapii), antybiotyków, preparatów krwiopochodnych, żywienia dożylnego oraz płynów nawadniających. Dzięki łatwemu dostępowi do żyły umożliwia on również bezbolesne pobieranie próbek krwi do badań diagnostycznych. Mimo, iż nie ma bezwzględnych przeciwskazań do podawania chemioterapii przez wenflon w miarę możliwości lekarze dokładają starań, aby założyć cewnik na wczesnym etapie leczenia, chcąc uniknąć częstych i bolesnych nakłuć żył. Jest to szczególnie istotne u małych dzieci, pacjentów otyłych (słabo dostępne naczynia obwodowe) oraz chorych w średnim stanie ogólnym wymagających wielu leków dożylnych i transfuzji. Czasem zabieg implantacji odracza się z uwagi na brak możliwości znieczulenia, utrzymująca się mimo korekcji niską liczbę płytek krwi lub znaczne zaburzenia krzepnięcia. O wskazaniach do założenia cewnika centralnego decyduje lekarz prowadzący, po każdorazowym rozważeniu ewentualnych korzyści
i związanych z tym niebezpieczeństw. Zabieg implantacji wkłucia odbywa się w znieczuleniu ogólnym i wymaga podpisania świadomej zgody Pacjenta (> 16 r. ż.) i/lub jego Prawnych Opiekunów. Możliwe powikłania zabiegu możemy podzielić na wczesne i późne.

Do wczesnych komplikacji, czyli występujących bezpośrednio po zabiegu należy między innymi odma opłucnej. Do objawów, które mogą sugerować to powikłanie należą meczący napadowy kaszel, nagły ból w klatce piersiowej, spadki saturacji. Dość często nie występują jednak żadne symptomy. Dlatego też, po każdej implantacji, jeszcze przed użyciem cewnika wykonywane jest u dziecka kontrolne RTG klatki piersiowej, a lekarz osłuchuje klatkę piersiową. Jeśli wystąpi odma wymaga ona leczenia zachowawczego lub chirurgicznego założenia drenażu opłucnej, który utrzymywany jest przez kilka dni. Pacjent zwykle pozostaje na Oddziale Onkologii.

W trakcie użytkowania cewnika centralnego obserwuje się czasem powikłania późne, jak np. niedrożność cewnika wskutek zakrzepicy, jego rozszczelnienie, przerwanie ciągłości, czy też jego zakażenie. To ostatnie powikłanie zdarza się wcale nie tak rzadko i może wiązać się z bardzo poważnymi konsekwencjami, zarówno miejscowymi, jak i z zakażeniem uogólnionym. Objawami sugerującymi uogólnioną infekcję odcewnikową są : wysoka gorączka z dreszczami pojawiająca się w trakcie używania cewnika, lub kilka godzin po jego uruchomieniu, zaczerwienie skóry i tkanki podskórnej wokół cewnika, wyciek ropnej treści z wkłucia lub jego najbliższej okolicy, zaburzenia drożności cc. Podejrzenie zakażenia odcewnikowego wymaga bardzo szybkiej reakcji, polegającej w pierwszej kolejności na zabezpieczeniu krwi/ wydzieliny z okolicy cc do badań diagnostycznych, a następnie jak najszybszego włączenia szerokospektralnej (działającej na bakterie Gram dodatnie i Gram ujemne) antybiotykoterapii. Pacjent, który jest w domu i gorączkuje powyżej 38 stopni Celsjusza, będący w okresie neutropenii i posiadający wkłucie centralne powinien jak najszybciej (nawet w nocy) zgłosić się do Kliniki, aby otrzymać antybiotyki dożylne. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia. W przypadku znajomości kolonizacji pacjenta konkretnymi szczepami (w szczególności opornymi na wiele antybiotyków) do leczenia w I rzucie włączane są leki zgodne z antybiogramem (wynikiem) posiewu kału, okolicy wkłucia, gardła, nosa, moczu bądź napletka / pochwy. Zawsze dodatkowo zabezpieczane są posiewy z cewnika centralnego (czasem również z naczynia obwodowego). W przypadku utrzymywania się gorączki, pogarszającego się stanu ogólnego chorego, bądź też wyhodowania niektórych typów bakterii (np. Pseudomonas aeruginosa) cewnik musi zostać usunięty w trybie pilnym, czasem w ramach dyżuru nocnego.

Wśród innych dość częstych powikłań odległych związanych z użytkowaniem cewnika centralnego typu Broviac, vascuport oraz wkłuć udowych należy wymienić zakrzepicę. Może ona czasem spowodować konieczność usunięcia wkłucia. Najczęściej problem ten dotyczy chorych z rozpoznaniem ostrej białaczki limfoblastycznej, gdzie w trakcie leczenia stosowane są preparaty pegylowanej L-Asparaginazy (Peg-aspa) powodującej zaburzenia w układzie krzepnięcia. Mimo, iż w pierwszej fazie leczenia (leczenie indukcyjne) lek podawany jest tylko dwukrotnie, ma on zdolność utrzymywania się w organizmie pacjenta przez około 3 tygodnie, a tym samym powodowania długotrwałych zaburzeń w układzie krzepnięcia.

Wśród najczęściej implantowanych centralnych cewników żylnych można wyróżnić: cewniki typu Broviac oraz vascuport. Każdy z nich ma swoje wady i zalety. W przypadku cewnika Broviaca, który bezpośrednio kontaktuje się ze środowiskiem zewnętrznym (obecność wiszącej na zewnątrz końcówki) istnieje duże ryzyko zakażenia. W celu poprawy aseptyki koniec cewnika bywa czasem podklejany lub zawieszany w specjalnie uszytej „torebce”. W warunkach domowych wymagana jest bardzo staranna, indywidualna pielęgnacja wkłucia. Przed wypisem do domu Rodzice uczeni są przez Panie Pielęgniarki samodzielnej, bezpiecznej obsługi wkłucia, które powinno być przepłukiwane co 7-10 dni.

Zaletą cewników centralnych typu Broviac (w porównaniu z vascuportem) jest fakt, iż w przypadku zakażenia, czy też jego niedrożności, usunięcie jego jest dość łatwe, wykonuje je anestezjolog na bloku operacyjnym.

Centralny cewnik żylny typu vascuport, przypomina małe „pudełeczko” umiejscowione bezpośrednio pod skórą pacjenta – tym samym nie ma on bezpośredniego kontaktu ze światem zewnętrznym. Korzystanie z tego typu wkłucia wymaga zastosowania specjalnych igieł oraz odpowiednich zestawów przedłużających. Z jednej strony zwiększa to koszty obsługi cewnika, ale z drugiej zmniejsza ryzyko wystąpienia zakażenia. Należy stanowczo podkreślić, że igły stosowane rutynowo do nakłucia żyły nie nadają się do podawania czegokolwiek do cewnika typu vascuport. Ich budowa powoduje bowiem uszkodzenie membrany cewnika i w konsekwencji konieczność jego usunięcia. Zabieg ten nie jest już tak prosty (jak w przypadku Broviaca), wymaga chirurgicznej interwencji. Cewnik typu vascuport zapewnia jednak pacjentowi znacznie większą swobodę i większy komfort. Może on bowiem np. swobodnie kąpać się w wannie, skakać, biegać. Cewnik ten stwarza także dużo mniejsze ryzyko zakażenia oraz eliminuje możliwość jego „samousunięcia” przez pociągnięcie. Pewną małą niedogodnością związaną z obsługą cewników tego typu jest konieczność nakłucia skóry specjalną igłą, co wiąże się niewielkim dyskomfortem dla dziecka. O tym, który z typów cewnika przeznaczony będzie dla konkretnego pacjenta, decyduje wiek dziecka, planowany czas kuracji, a także techniczne możliwości jego implantacji. Pod uwagę należy wziąć również rodzaj nowotworu oraz stosowaną chemioterapię. Dzieci z białaczkami, dzieci po transplantacji komórek macierzystych, w trakcie leczenia będą narażone na dużo bardziej nasiloną i dłużej trwającą neutropenię (obniżenie liczby granulocytów), a co za tym idzie na większe ryzyko infekcji odcewnikowej. W przypadku planowanej transplantacji komórek macierzystych rekomenduje się implantacje dwuświatłowego wkłucia typu Broviac. W przypadku vascuportu istnieją bowiem techniczne trudności z podaniem materiału przeszczepowego. Należy również podkreślić, iż każdorazowo w przypadku zakażenia cewnika centralnego w okresie bezpośrednio przed transplantacją, z uwagi na stosowaną w przyszłości megachemioterapię, cc powinien zostać wymieniony. Ważne jest również to, by implantacja wkłucia centralnego nie odbyła się bezpośrednio przed rozpoczęciem transplantacji, a kilka dni wcześniej tak aby doszło do wgojenia ciała obcego (wkłucia). W sytuacji braku możliwości implantacji wkłucia typu Boviac/ vascuport zakładane jest tymczasowe dojście centralne do żyły podobojczykowej, udowej. To ostatnie nie jest preferowane z uwagi na bliskość dróg moczowych oraz dolnego odcinka p. pokarmowego i ryzyko infekcji (szczególnie u dzieci pieluchowanych). Inaczej również, niż ma to miejsce w przypadku Oddziałów onkohematologicznych, szwy po implantacji wkłucia zdejmowane są znacznie później niż po 10 dniach. Zwykle wykonuje się to dopiero w momencie odnowy hematologicznej (ok +14 dzień po transplantacji).

Podsumowując, centralne cewniki żylne, stanowią ogromne dobrodziejstwo i znacznie poprawiają komfort życia pacjentów onkologicznych. Trzeba jednak pamiętać o zagrożeniach z nimi związanych.

PIŚMIENNICTWO

1. Mączyńska B., Przondo-Mordarska A. Zakażenia krwi związane z zastosowaniem dostępu naczyniowego (Bloodstream infections related to venous access). Zakażenia 2011, 4

2. Mączyńska B., Smutnicka D., Przondo-Mordarska A.: Biofilm formation by clinical Klebsiella strains expressing various types of adhesins on chemically different catheters, Adv Clin Exp Med 2010, 19, 4, 443–53.

3. Rosenthal V. D., Maki D. G., Jamulitrat S.: International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary for 2003-2008, issued June 2009, Am J Infect Control 2010, 38, 2, 95–104.

4. Tan C. H., Nair P., Sule A. i wsp.: A review of central venous catheter-related infections in neurointensive care patients in a tertiary referral centre, Critical Care 2009, 13 (Suppl 4), P17.

5. Maki D.G., Kluger D.M., Crnich C.J.: The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc 2006;81:1159-1171.

6. Zingg W., Pittet D.: Peripheral venous catheters: an under-evaluated problem. Int J Antimicrob Agents 2009;34S:S38-S42.

7. Pujol M., Hornero A., Saballs M., i wsp.: Clinical epidemiology and outcomes of peripheral venous catheter-related bloodstream infections at a university-affiliated hospital. J Hosp Infect 2007;67:22-29.

8. Safdar N., Makki D.G.: Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term, noncuffed central venous catheters. Crit Care Med 2002;30:2632-2635.

9. Mermel L.A., Allon M., Bouza E., i wsp.: Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009,49:1-45.

10. Zasady dobrej praktyki: strategia pielęgnowania pacjenta dorosłego z założonym krótkoterminowym centralnym cewnikiem naczyniowym. Zalecenia postępowania good clinical practice: nursing strategy for the management of short-term central venous catheter in adults. Recommendations of care Małgorzata Jadczak1, 2 Anna Zdun1, 3 Paweł Witt1, 2, 4 w imieniu grupy roboczej ds. Praktyki w pielęgniarstwie anestezjologicznym i intensywnej opieki ptpaiio: 1 Grupa Robocza ds. Praktyki, Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki 2 Warszawski Szpital dla Dzieci 3 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie 4 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Warszawie } GRUPA ROBOCZA ds. praktyki w Pielęgniarstwie Anestezjologicznym i Intensywnej Opieki.

11. Zapobieganie zakażeniom krwi związanym z utrzymaniem centralnych cewników naczyniowych – przegląd literatury Prevention of bloodstream infections associated with the maintenance of central vascular catheters – literature review Karina Deduńska, Danuta Dyk Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Anestezjologia i Ratownictwo 2015; 9: 420-426.

12. O’Grady N.P., Alexander M., Burns L.A., i wsp.: Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clin Infect Dis 2011;52:e162-e193. http://www.cdc.gov/hicpac/ pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf.

13. Pawelec K., Salamonowicz M., Ciechowicz A.:Trudności diagnostyczne zakażeń cewników centralnych u dzieci z chorobami nowotworowymi. Family Medicine& Primary care review 2008, 10, 3 :594-596.

14. Tan Q., Nguyen T. T., Biclocq F. i wsp.: Exposure of Pseudomonas aeruginosa to sub-MIC concentrations of chlorhexidine leads to increased resistance, marked phenotypic changes, overexpression of MexG, and cross resistance to antipseudomonal antibiotics, 21st ECCMID 2011, Milan, Italy.

15. Dettenkofer M., Wilson C., Gratwohl A. i wsp.: Skin disinfection with octenidine dihydrochloride for central venous catheter site care: a double-blind, randomized, controlled trial, Clin Microb Infect 2010, 16, 6, 600–6.

16. Linder LA^,Gerdy C, Abouzelof R, Wilson A.Using Practice-Based Evidence to Improve Supportive Care Practices to ReduceCentral Line-Associated Bloodstream Infections in a Pediatric Oncology Unit , J Pediatr Oncol Nurs. 2017 May/Jun;34(3):185-195.

17. Ullman AJ, Cooke ML, Mitchell M, Lin F, New K, Long DA, Mihala G, Rickard CM. Dressing and securement for central venous access devices (CVADs): A Cochrane systematic review. Int J Nurs Stud. 2016 Jul;59:177-96.