LECZENIE PODTRZYMUJĄCE REMISJĘ (MT/LPR) W OSTREJ BIAŁACZCE LIMFOBLASTYCZNEJ u chorych leczonych wg. AIEOP-2017

Leczenie podtrzymujące (MT/LPR) jest nieodzownym elementem każdej terapii ostrej białaczki limfoblastycznej. Mimo, że nie jest ono już tak intensywne, jak poprzednie elementy terapii,w żadnym wypadku ta faza leczenia nie powinna być pominięta, ani przerywana na zbyt długi okres.

LPR rozpoczyna się po zakończeniu leczenia intensywnego i trwa do 24 miesiąca/ 104 tygodnia licząc od pierwszego dnia rozpoczęcia całkowitej terapii. Tak jak wspomniano w rozdziale dotyczącym leczenia (>>> patrz rozdział 3. Objawy, diagnostyka, leczenie) tylko w uzasadnionych przypadkach istnieją wskazania do wydłużenia terapii ponad okres 2 lat. LPR rozpoczyna się odpowiednio po zakończeniu prot II/ III, w zależności od grupy ryzyka. Terapia włączana jest możliwie szybko, kiedy tylko pacjent spełni następujące kryteria: wzrastające wartości morfologii: liczba granulocytów: GR > 500/ul, liczba płytek krwi: PLT> 50 tys/ul, stabilne wartości parametrów funkcji wątroby (aktywność transaminaz: GOT / GPT <10x norma oraz stężenie bilirubiny <3x norma)

Terapia podtrzymująca obejmuje podawanie 2 – lekowej chemioterapii doustnej z zastosowaniem: 6-Mercaptopuryny (6-MP) w dawce standardowej 50 mg/m2, podawanej codziennie oraz Methotrexatu (MTX) w dawce standardowej 20 mg/m2, podawanego 1 x w tygodniu (zwykle w środy). Leki powinny być podawane wieczorem, na tzw. „pusty żołądek, bez mleka”. Oznacza to, że od godzin popołudniowych chory powinien unikać produktów nabiałowych (zaburzają one wchłanianie leku), a wieczorną chemioterapię przyjąć co najmniej 1 godzinę po jedzeniu i zachować odstęp co najmniej 30 minut do kolejnego posiłku. Leki zwyczajowo podaje się wieczorem, jednak u chorych, u których obserwuje się nasilone nudności (szczególnie po MTX) bądź nawracające epizody porannych hipoglikemii podawanie leków można przesunąć na godziny poranne. W wybranych grupach chorych poza chemioterapią doustną wykonywane są punkcje lędźwiowe z podaniem dokanałowym cytostatyków lub napromienianie głowy i rdzenia.

Modyfikowanie leczenia podtrzymującego:

W trakcie LPR chory wykonuje w Rejonie badania kontrolne morfologii (zwykle 1 x / tygodniu, następnie 1 x / 2 tygodnie) oraz aktywości transaminaz (zwykle 1 x / 2 tygodnie, choć nie ma obowiązku oznaczania enzymów wątrobowych zgodnie z protokołem). W zależności od wyników pacjent dopasowuje dawkę chemioterapii podtrzymującej indywidualnie. Standardowa dawka wynosi 100% . Redukcja dawki obu leków do 50% następuje w przypadku obniżenia parametrów morfologii (WBC 1000 – 1500/µl i/lub GR 300-500/µl). Zwiększenie dawek leków do 150% następuje, gdy liczba leukocytów przekroczy wartość WBC 3000/µl. Dawki 6-MP oraz Mtx dostosowywane są rosnąco w ten sposób, aby całkowita leukocytoza nie przekraczała WBC 3000/µl. Należy pamiętać, iż w porównaniu z poprzednimi protokołami nie ma górnego limitu dawki (jednak należy zwiększać kolejne dawki chemioterapii stopniowo (np. o kolejne 25%).

Istnieją również sytuacje, w których trzeba przerwać na kilka dni leczenie podtrzymujące. Należy jednak pamiętać, aby nie przerywać LPR z błahych powodów jak lekka infekcja, katar, przy stabilnych parametrach morfologii. Zasadne jest jedynie zredukowanie dawki chemioterapii jeśli to konieczne. Po zakończeniu infekcji konieczny jest szybki powrót do chth, gdy tylko gorączka spadnie do <38 stopni Celsjusza przez 1 dzień. Wskazaniami do przerwania chth są: znaczące spadkiparametrów morfologii(WBC <1000/µl i GR <300/µl lub LYMPH <300/µl lub PLT <50 000/µl), infekcje przebiegające z wysoka gorączką lub wymagające antybiotykoterapii, znaczący wzrost aktywości enzymów wątrobowych (GOT/ GTP >10-20 razy norma lub trend rosnący i/lub podwyższenie stężenia bilirubiny >3 razy norma), a także masywne zapalenie j. ustnej (należy wówczas zredukować jedynie dawkę Mtx, natomiast pozostawić należną dawkę 6-MP) oraz podejrzenie zapalenia płuc spowodowanego Mtx.

W dobie epidemii SARS-COV-2 bardzo często powodem przerwania terapii jest infekcja COVID-19. Wydaje się zasadne, aby przerwać chemioterapię u objawowych pacjentów, a ze wznowieniem poczekać do poprawy stanu ogólnego, ustąpienia objawów oraz do co najmniej ujemnego wyniku testu antygenowego (replikacja w badaniu PCR może utrzymywać się kilka tygodni).

Należy pamiętać, aby co najmniej 1 x/ miesiąc mierzyć i ważyć pacjenta. W przypadku znaczącej zmiany wagi, wzrostu, a tym samym zmiany powierzchni ciała należy przeliczyć na nowo dawki doustnej chemioterapii.

Pacjenci z mutacją BCR-ABL, którzy leczeni są zgodnie z protokołem EsPhALL, poza standardową chemioterapią otrzymują również doustnie Imatynib (Glivec). Poniżej nie podano zaleceń dla chorych leczonych wg EsPhALL2017/COGAALL1631 – dane z uwagi na badanie Kliniczne objęte są tajemnicą.

PIŚMIENNICTWO :

1.Protokół ALLIC 2009

2. Protokół AIEOP 2017