ZAKOŃCZENIE LECZENIA – kontrole lekarskie, szczepienia, zalecenia postępowania w ALL

Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej trwa przez okres 2 lat. Przyjmuje się, że jeśli w trakcie intensywnej chemioterapii nie było długich przerw w terapii (5-6 tygodniowych), to leczenie podtrzymujące nie powinno być wydłużane i należy zakończyć je dokładnie 2 lata po postawieniu diagnozy ALL (patrz >>>> rozdział Leczenie podtrzymujące ALL). Zdarza się, iż z powodu braku miejsca na Oddziale, bądź innych względów logistycznych wizyta kończąca terapie ulega przesunięciu o kilka tygodni, jednak nie niesie to za sobą żadnych konsekwencji. Pobyt kończący leczenie jest zwykle 2-3 dniowy i polega na wykonaniu określonych badań laboratoryjnych i obrazowych. Jeśli chory nie prezentuje niepokojących objawów klinicznych ani laboratoryjnych, jak również leczenie podstawowe nie było znacząco modyfikowane, nie ma potrzeby wykonywania kontrolnej punkcji szpiku ani punkcji lędźwiowej.

Kontrolne badania obejmują: ocenę wzrostu, wagi chorego, badanie fizykalne z dokładną ocena węzłów chłonnych, j. brzusznej (pod kątem ewentualnego powiększenia wątroby i śledziony), badanie jąder (chłopcy) oraz ogólne badanie neurologiczne wykonywane przez lekarza prowadzącego. W przypadku stwierdzenia nadwagi/otyłości (problem dotyczy wielu dzieci z ALL po leczeniu) chory powinien otrzymać odpowiednie zalecenia dietetyczne oraz wskazówki dotyczące aktywności fizycznej.

Podstawowe badania krwi obejmują wykonanie morfologii krwi z rozmazem ręcznym, ocenę subpopulacji limfocytów oraz stężenia immunoglobulin (wyniki będą przydatne w Poradni Szczepień), ocenę parametrów nerkowych, wątrobowych, trzustkowych, stężenia elektrolitów, witamin, glukozy oraz badanie ogólne moczu. Z uwagi na częste transfuzje i ryzyko przeładowania organizmu żelazem należy oznaczyć u dziecka stężenie ferrytyny. W przypadku wysokich wartości tego parametru pacjent zostanie skierowany do leczenia obniżającego stężenie żelaza (tzw. leczenie chelatujące). Z uwagi na długotrwałe stosowanie sterydoterapii, zaleca się wykonanie kontrolnego lipidogramu (oznaczenie stężęnia cholesterolu i trójglicerydów), choć nie jest on badaniem obowiązkowym. Z racji wielokrotnych transfuzji, procedur naruszających ciągłość tkanek (punkcje szpiku, punkcje lędźwiowe) u wszystkich chorych wykonywane są badania wirusologiczne (w kierunku zakażeń wirusami HCV, HBV, CMV, HIV), a także ocena stężenia p/ciał przeciw WZW B.

Pacjenci w trakcie pobytu (jeśli jest taka możliwość) odbywają również kontrolę endokrynologiczną wraz z oceną poziomu h. tarczycy, a także w miarę możliwości logistycznych konsultacje kardiologiczną wraz z echo serca. W przypadku braku możliwości konsultacji kardiologicznej i endokrynologicznej pacjent jest proszony o wykonanie ich w rejonie.

Wśród badań obrazowych, wykonywanych przy pobycie w szpitalu wykonywane są USG j. brzusznej, jąder, tarczycy oraz węzłów chłonnych. U chorych prezentujących objawy kliniczne bądź laboratoryjne / radiologiczne sugerujące osteoporozę rozważa się wykonanie badania gęstości kości (densytometrii).

Pacjent przy wypisie do domu otrzymuje od lekarza prowadzącego krótkie podsumowanie całego procesu leczenia wraz ze stosowanymi lekami, najistotniejszymi modyfikacjami terapii oraz opisem działań niepożądanych, co może być przydane dla lekarza POZ, który w przyszłości przejmie opiekę nad pacjentem. Dodatkowo każdy chory otrzymuje skierowanie do Poradni Szczepień w celu ustalenia indywidualnego kalendarza szczepień uzupełniających lub dodatkowych.

Badania w ciągu pierwszego roku po zakończonym leczeniu wykonywane są częściowo w Rejonie (należy wykonywać morfologię krwi z rozmazem ręcznym / 1 x w miesiącu), a częściowo realizowane w Klinice, gdzie wizyty odbywają się 1 x / 3 miesiące. W czasie wizyt w Oddziale Dziennym Kliniki, poza morfologią oznaczane są podstawowe parametry funkcji nerek i wątroby, stężenie glukozy, kwasu moczowego oraz elektrolitów. Pozostałe badania laboratoryjne pozostają do decyzji lekarza prowadzącego. Jeśli nie ma odchyleń w badaniach parametrów funkcji wątroby, bądź innych zaleceń z Poradni Szczepień nie ma konieczności oznaczania badań wirusologicznych. Dodatkowo co 2-gą wizytę w Klinice (co 6- m-cy) u chorych oznaczany jest poziom witaminy D3, h. tarczycy oraz wykonuje się kontrolne badania USGjąder, brzucha, tarczycy. Po roku od zakończenia leczenia opcjonalnie można wykonać też kontrolne USG serca.

Badania w ciągu 2. roku od zakończenia leczenia, podobnie jak w pierwszym roku wykonywane są częściowo w Rejonie (należy wykonywać morfologię krwi z rozmazem ręcznym / 1 x w miesiącu), a częściowo w Klinice, gdzie wizyty odbywają się 1 x / 3 miesiące i obejmują podobny zakres badań co w pierwszym roku od zakończenia leczenia.

Badania w ciągu 3. roku od zakończenia leczenia obejmują już nieco rzadsze wizyty zarówno w Rejonie (pacjent kontroluje morfologię z rozmazem ręcznym 1 x/ 3 m-ce ), a także rzadsze kontrole w Klinice (1 x /6 m-cy), w czasie których oznaczane są podstawowe badania: morfologia krwi oraz badania biochemiczne (funkcja nerek, wątroby) oraz podstawowe badania hormonalne. Dodatkowo 1 x w roku wykonuje się u pacjentów kontrolne badania USG, a w razie niepokojących objawów echo serca.

Badania w ciągu 4. i 5. roku od zakończenia leczenia wykonywane są co 6 m-cy w Klinice oraz co 6 m-cy w Rejonie. Obejmują ten sam zakres co w 3. roku od zakończenia terapii. Dodatkowo co 2 lata należy wykonywać kontrolne echo serca. Konsultacje innych specjalistów zalecane są w razie występowania niepokojących objawów klinicznych bądź odchyleń laboratoryjnych. Te same badania co po 5 latach (poza okulistą) należy powtórzyć po 10latach od zakończenia leczenia. U chłopców jednorazowo po ukończeniu 18. roku życia wskazane jest wykonać kontrolę jakości nasienia (badania wykonywane prywatnie).

Pacjenci dodatkowo po zakończeniu leczenia wymagają oceny neuropsychologicznej. Zwykle zaleca się ją przy bilansie odstawieniowym, po 2 oraz po 5 latach od zakończenia leczenia.

W ciągu pierwszych 5 lat od zakończenia leczenia ALL ryzyko nawrotu choroby jest największe, stąd konieczność kontroli i opieki lekarzy onkologów. Po tym czasie ryzyko wznowy znacząco spada, trzeba jednak pamiętać o zwiększonym ryzyku wtórnych nowotworów ( m. in.: guzów mózgu, innych białaczek, nowotworów skóry), które mogą wystąpić 6-10 lat po diagnozie ALL.

PIŚMIENNICTWO :

1. Protokół ALLIC 2009.
2. Protokół AIEOP 2017.3. Kowalczyk J., Gorczyńska E. Ostra białaczka limfoblastyczna. Onkologia i Hematologia Dziecięca.
(red .A. Chybicka, K. Sawicz-Birkowska, B. Kazanowska), PZWL 2021, 267-293.